【論文】コロナ禍で明らかになった地域医療の危機

この問題・論文に関する
ご感想・ご意見を是非お聞かせください（論文の最後に入力フォームがございます）

新型コロナウイルスの感染拡大によって、医療崩壊が起きました。国が進めてきた公的医療費抑制策によるものです。コロナ禍でも病床削減を計画するなど、費用抑制を主眼とした政策が続いています。

いまも続く「薄氷を踏む状態」

これまでも、そして現在でも、医療現場は「薄氷を踏む状態」で、ギリギリの綱渡りをしています。コロナ禍以前から、現場の疲弊は顕著なものとなっていました。

そもそも医療現場では、新型コロナウイルス感染症拡大とは無関係に、以前から医師不足や看護師不足などが常態化しています。

そこに新型コロナウイルスの感染拡大という事態となったのです。第1波、第2波、集団感染の発生など、影響を受けた地域の医療機関では、より重い負担が現場に集中しました。

みなさんは、お近くにある医療機関で「医師募集」「看護師募集」といった広告をご覧になったことがあるでしょうか。コロナ禍になる前から、日常的に掲載されているところがほとんどです。ホームページで、常に人材募集をしている医療機関は少なくありません。新卒者を採用する時期などに限らず、年間を通じて募集情報を掲載しています。

医療現場に限らず、介護や社会福祉施設等の現場でも同様です。常に人材不足の状態を強いられていますが、現場の方々の奮闘で、日常の診療やケアがなされています。

コロナ禍を機に、このような「薄氷を踏む状態」が少しでも改善する方向へ、医療政策を転換する必要があると考えています。もちろん簡単な道筋ではありません。その際の視点としては、私たちが医療をはじめ、介護、社会福祉を含めて地域・自治体をどうつくるか、ということが重要となります。

なぜ、「薄氷を踏む状態」がこれまで続いているのか、整理しながら述べることとします。

医療崩壊の原因

今春以降、新型コロナウイルス感染症の感染拡大を受け、各地で病床が不足しました。症状が悪化した人でも、自宅や宿泊施設での待機を余儀なくされたことは記憶に新しいところです。入院できる病床や医療従事者の体制のひっ迫、そして検査体制がそもそも脆弱であるために、発熱が4日間続いた場合に保健所を介して検査をするといった対応が取られました。この発熱後4日間ルールと保健所を介するというルートは検査体制の一定の整備とともに、方針撤回されています。

感染防止のマスクなどの資材は不足し、医療労働者が防護服を自作するなど、医療現場では危険にさらされながらの対応が続きました。新型コロナウイルスに感染した患者を受け入れるために、他の患者の入院や外来などでの治療を断るといった事態も生じています。

こうした事態を見るかぎり、今回の新型コロナウイルスの感染拡大において医療崩壊が起きていたといえます。医療現場では感染拡大にともない患者数が増加し、医療機関における指定感染症病床をはじめとする医療供給体制はもちろんのこと、医療労働者の負担は各地ですでに限界を超えていました。医療現場のみならず、保健所などの疲弊も顕著です。

こうした医療崩壊の原因には、医療資材や機器類の海外への生産移転というグローバル化とともに、1990年代半ばからの地方分権改革や行財政改革、市町村合併という一連の新自由主義的改革の進展があります（本企画第2回、岡田知弘「『コロナ禍』を地域・自治体から考える」『住民と自治』2020年7月号、参照）。

新自由主義的改革は、余裕ある人員や病床体制を問題にし、医療現場に効率性を求めるとともに、医療や介護などについて部分的産業化、市場化を推進しました。

公的医療費抑制策の継続

さらに、1980年代以降、現在に至るまで公的医療費抑制策を継続してきたことが医療崩壊の原因となっています。

高齢者人口の増加にともない、膨らんでいく医療費によって、やがて国家財政が圧迫されるという「医療費亡国論」の考えのもとに、公的医療費を抑制するさまざまな手法が展開されてきました。

患者自己負担割合を引き上げることで費用抑制を図る受診抑制や、病院や診療所数の削減、在院日数の短縮化、医師養成数の抑制などを図る供給抑制、診療報酬の操作などが実施されています。

1985年12月の医療法改正では、地域医療計画にもとづく「地域医療圏」の策定が求められ、地域で病床を管理する仕組みが進められました。1986年1月には「国立病院・療養所の再編成計画」が出されています。これらは供給体制の再編の端緒となったもので、国立病院・療養所の再編・統廃合のみならず、その後の公立・公的病院の再編・統合、地域医療構想へとつながっていくことになります。

最近では、2018年度から国民健康保険の財政運営主体を都道府県にするなど、公的医療費抑制のための管理運営や、入院できる病床数の管理のための計画、地域医療構想の策定と推進が自治体に求められてきました。

地域医療構想とは、2014年の医療介護総合確保推進法によって制度化され、2016年度中にすべての都道府県において策定された、入院できる病床数（ベッド数）を各地で管理する計画の1つです。地域医療構想は、各都道府県内の2次医療圏を原則とした全国341構想区域で、「必要病床数」を算出しています。この「必要病床数」は地域の病床数を管理する手段としてだけでなく、実は「医師需給推計」や「看護師需給推計」にも連動させています。

つまり、地域ごとの病床数の推計と管理によって、各地の医師や看護師などの人員体制を管理・抑制することにつながっているわけです。

（＊2次医療圏：都道府県が設定した地域単位のうち、2次医療圏は複数の市町村を組み合わせて入院治療が完結するよう設定された範囲。）

地域医療構想の策定と推進

2025年における、医療供給体制のあるべき姿を描いたものが地域医療構想で、2018年4月からスタートした第7次医療計画の一部となっています。地域医療構想は機能別での病床数を管理するもので、一般病床と療養病床を有する病院・診療所は毎年、都道府県に対して病棟ごとに4つの医療機能区分で報告することになっています。

4つの医療機能区分とは、高度急性期、急性期、回復期、慢性期です。最も診療密度が高いものは高度急性期となります。

地域医療構想は構想区域ごとに、この4つの医療機能ごとの2025年の医療需要と必要病床数を推計し定められました。地域医療構想を策定した都道府県は、厚生労働省から提供されたデータとソフトを使用し推計をおこないましたが、この推計がどのように算出されるのかという重要な根拠は公表されていません。

そして、各都道府県の2次医療圏を基本とした構想区域ごとに、地域医療構想調整会議が設置されています。都道府県は毎年度、地域医療構想調整会議で合意した具体的方針をとりまとめます。その内容は、2025年を見据えた構想区域において担うべき医療機関としての役割と、2025年に持つべき医療機能ごとの病床数を含むものです。

地域医療構想で示した必要病床数の実現に向けて各地で病院の再編統合、ダウンサイジング、機能転換等が求められてきたのが現状です。そのために地域医療介護総合確保基金の活用や予算措置が講じられています。

ところが、地域医療構想が思うようには進まないため、地域医療構想の病床削減計画の実現を急ぎ、公的医療費抑制を進める政策手段として、2019年9月に424の公立・公的病院を名指ししたリストを公表しました。

公立・公的病院の再編

厚生労働省が公表した同リストは各地で波紋を広げることとなりました。公立・公的病院のうち、再編統合の議論が必要として424病院を地域・自治体の合意なく名指ししたためです。

リスト公表後、厚生労働省が各地で実施した意見交換会では、病院長や首長などから「あまりに地域の実情を踏まえない一方的なやり方ではないか」、「もっと丁寧な議論を重ねて公表すべきだったのではないか」といった声が続出しました。

今回の事態は地域医療構想の実現を急ぎ、公的医療費抑制を加速させようとする政策が招いたものです。地域での議論を踏まえてという手法ではなく、国が地方に対して一定の方向性を指示する内容であったことが特徴でした。

424病院がリストに挙げられた理由は、2017年度時点で1652の公立・公的病院のうち、「病床機能報告」で高度急性期・急性期と報告した1455の公立・公的病院を対象とし、その中で「診療実績が特に少ない」、「類似かつ近接」という2つの基準に該当するとされたものです。

では、この基準は誰が見ても納得できる妥当なものなのか、というところが重要となりますが、実際に2つの基準の根拠は不明瞭なものでした。データに客観的な妥当性がなく、むしろ恣意的に操作したものと考えるのが妥当です。もちろん、政策手段には一定の政策意図が反映します。だからこそ、手段には客観的な事実を用いて理解を得ることが重要です。

また、地域医療構想は地域包括ケアシステムの構築とも連動しており、地域の医療従事者のみならず地域住民の参加や、自治体とともに地域医療をつくるために必要な、客観的なデータを提示しなければなりません。ところが、そのようなデータ提供はなされていないのが現状です。

ともあれ、2019年9月に公立・公的病院の再編統合の議論を進展させるべく、424病院の名指しリスト公表という政策手段を選択しました。なお、民間病院についても例外ではありません。

2020年1月には厚生労働省が「公立・公的医療機関等の具体的対応方針の再検証等について」を示し、公立・公的病院のみならず民間病院の診療実績のデータまで都道府県に提供し、地域で議論を進めるよう迫っていたところ、今年に入ってコロナ禍となりました。

コロナ禍となってあらためて注目されたのは、名指しされた424の公立・公的病院の中には、感染症指定医療機関が53病院含まれていたことです。

コロナ禍で再認識した公立・公的病院の役割

新型コロナウイルスの感染拡大を受け、結果として対応する病床が各地で不足したため、感染症病床ではない病床を新型コロナウイルス感染症対応の病床とする措置が取られました。さらに今年3月以降、数度にわたって厚生労働省が各都道府県に対して病床の確保を要請する事態となりました。

実は近年、感染症病床は削減されてきました。旧伝染症指定病床は1998年に9060床あったものが、2019年4月時点で1869床に削減されています。

なお、感染症病床でその多くを担っているのは公立・公的病院です。全国の感染症指定医療機関は367病院あり、このうち346病院は公立・公的病院が担っています。

ところが先述した通り、感染症対策として重要な役割を担っている公立・公的病院に対して、昨年9月に、再編統合の議論を加速させ、各地域の地域医療構想の病床削減計画の実現を急ぐよう通知が出されました。

現在、医療計画の見直しと新型コロナウイルス感染症への対応を踏まえた地域医療構想の進め方が議論されています。「地域医療構想に関するワーキンググループ」の2020年10月21日に開催された第27回の資料では、公立・公的等・民間の病院別で、新型コロナウイルス感染患者の受け入れ可能割合は公立が69％、公的等が79％、民間が18％となっています。公立・公的病院の受け入れ可能割合が際立って高く、受け入れる体制を取っていることがわかります。

公立・公的病院の役割を再認識するとともに、民間病院も含めた新型コロナウイルス患者を実際に受け入れた医療機関への対応、コロナ禍で大幅な減収となっている医療機関への対応も急務です。診療報酬によらない仕組みでの対応が必要です。なお、患者数の減少は感染を恐れた受診抑制、お金を支払うことができない受診抑制などによるものと考えるのが妥当です。結果として重症化するリスクがあり、医療機関や自治体などによる実態把握の取り組みへの公的な支援が求められます。